6 Temmuz’da San Francisco’da meydana gelen Güney Koreli Asiana Havayolları’nın kazasını, ilk andan beri yakından takip ettim. Her havacılık kazasının doğru anlaşılması ve dersler çıkartılması için iki temel unsurunun gerekliliğinin altını çizmekte fayda var: Objektiflik ve bilimsellik. Kazalar sonrasında ana amaç suçlu aramak değil, çıkarılan derslerle havacılık emniyetini maksimize etmektir. Ne yazık ki ülkemizde ilk tepkiler, her zaman pilotları suçlamak refleksi üzerine kurulu olduğu için bu hatırlatmaları yapıyorum. İleri teknoloji, meteorolojik koşullar, insan faktörü ve daha pek çok faktörün harmanladığı bir sektörde hiçbir olay veya kazanın nedeni tek değildir; ancak birkaç faktörün bir araya gelmesi sonucu oluşur. 
Kazanın nedenlerini ortaya çıkartmak ABD Ulusal Ulaştırma Emniyet Başkanlığı’na (National Transportation Safety Board-NTSB) düşüyor. Kanımca bu kurum kaza araştırma, sonuçlandırma ve emniyeti artırma tavsiyeleri verme konusunda dünyada bir numaradır. Prensip olarak ön kaza raporlarını kazayı takiben birkaç ay içinde, detaylı nihai raporlarını ise 12-18 ay içinde yayınlarlar. 

GÖRÜŞ MESAFESİ UYGUN

Kaza günü hava şartları, havacılık açısından oldukça yeterli, görüş normal, rüzgâr şiddeti azami limitin oldukça altında. San Francisco Havalimanı ise ABD’nin en büyük 10 havalimanından biri olduğu gibi en üst düzey teknolojik seyrüsefer cihazlarıyla donatılmış son derece kabiliyetli bir meydan. Kaza günü çoğu havalimanında da ihtiyaç halinde uygulanan, ILS olarak adlandırılan, hassas yaklaşma sistemleri geçici bakıma alınmış durumda. Görüş mesafesi çok uygun olduğu için, bu durum pilotların görerek yaklaşması ve inmesine kesinlikle bir engel teşkil etmiyor. Görerek yapılan son yaklaşmalarda da pilotlar PAPI (Precision approach path indicator) kırmızı ve beyaz ışıklardan oluşan yardımcı donanımları takip ederler. Kaza günü bu sistemlerin havalimanında normal çalıştığı görülüyor. Hatta pilotlar NTSB yetkililerine verdikleri mülakatta PAPI ışıklarına göre 4 bin feet yükseklikteyken hafif yüksek kaldıklarını fark ederek yaklaşma süratini azaltarak açılarını daha da dikleştirdiklerini belirtiyorlar.  

UÇAĞIN ÖZELLİKLERİ

Asiana Havayolları’nın 214 no’lu uçuşunu gerçekleştiren Boeing 777-200 ER uçağı, uzun mesafeli uçuşlarda kullanılan geniş gövdeli, iki motorlu, çift koridorlu, yüksek teknolojiye sahip ve son derece iyi sicili olan bir model. Tek ciddi sayılabilecek kazası, 2008 yılında British Airways’e ait olan bir uçağın son yaklaşmada piste kısa kalarak yaşadığı ölümcül olmayan bir kaza. Nedeni, yakıt tanklarında oluşan buz kristallerinin motorlara güç kaybı yaşatması sonucu stall idi. THY’nin de filosunda bulunan Boeing 777 modelinin, San Francisco kazası öncesi hiçbir ölümcül kazası bulunmuyor. Şu ana kadar NTSB’nin yaptığı açıklamalarda kaza yapan uçağın bakım eksikliği olduğuna dair de henüz bir bilgi yok. Ancak eminim ki kazanın nihai raporu hazırlanırken tüm bunlar da değerlendirilecektir.

NTSB açıklamalarına göre Asiana 214 uçuşunun pilotlarının eğitimleri de, deneyimleri de böyle bir uçuş için yeterli. İniş esnasında öğretmen pilot sağ koltukta oturuyor, sol koltukta ise toplamda çoğunluğu başka uçak modellerinde olmak üzere 9 bin 700 saat uçuş deneyimine sahip olan ve inişi gerçekleştiren pilot oturuyor. Üçüncü pilot jump seat diye tabir edilen arka koltukta... 
Ancak, kokpit ekibiyle ilgili dikkat çekici bilgiler, öğretmen pilotun daha önce hiç öğretmen pilotluk deneyimi olmayışı, inişi gerçekleştiren pilotun ise Boeing 777 modelinde sadece 43 saatlik ve toplam 8 inişlik tecrübesi oluşu. Diğer bir ifadeyle inişi gerçekleştiren pilot halen söz konusu uçak modelinde intibak eğitimi görüyordu. 

KARAKUTU BULGULARI

NTSB’nin açıklamalarına göre kara kutuların (CVR ve FDR) ilk incelemeleri tamamlandı. Elde edilen veriler pilotların son yaklaşmanın 90 saniyesinde, defaten auto-pilot ve auto-throttle (uçağın sürat ve motor gücünü otomatik olarak kontrol eder) enstrümanlarının değişik mod’larının girildiğini gösteriyor. Bu veriler de uçağın pilotlarının bir kararsızlık halinde olduğunun işaretleri. Görünen o ki pilotlar son 90 saniye içinde hafif yüksek ve süratli oldukları için auto-pilot ve auto-throttle’da sürekli veri değişikliği yapıyorlar ve o sırada kokpitteki toplam 6 adet göz, sürat göstergelerine bakmıyor. Zira CVR verilerine göre son birkaç saniyede uçak göstergeleri kokpit ekibini sesli olarak ve stickshaker (uçak kumanda lövyesinin titreyerek pilotları uyarma hali) suretiyle uyarıyor ve pilotlardan birinin süratin düştüğü ikazı duyuluyor ve pas geçmeye karar veriyorlar. Ancak maalesef geç kalıyorlar, uçak stall (sürat ve güç düşüklüğünden dolayı havada tutunamama hali) oluyor ve 28 L pist başındaki deniz duvarına önce iniş takımları sonra da kuyruğu vuruyorlar. 
Hiç şüphesiz ki bu kazada yüksek teknolojiden kaynaklanan uçak otomasyonuyla insan faktörünün uçuşun en kritik anında aynı dili konuşmaması ve anlaşamaması en önemli faktör olmuş. Pilotlar havacılığın olmazsa olmazı olan  ‘situational awareness’ (durum farkındalığı) olgusunu yitirmişler. 
Önümüzdeki aylarda yapılacak detaylı araştırmalar pilotların kronik yorgunluğuna da işaret edebilir. Ancak kanımca bu kazanın ana nedenleri havayolunun eksik ekip kaynak yönetimi (crew resource management) uygulaması ve pilotların durum farkındalığını yitirmelerinden kaynaklandığı yönündedir. Tüm incelemelerin sonunda pek çok havacılık dersinin çıkacağı bu kaza sadece üç ölüm ve onlarca yaralı olması sebebiyle ucuz atlatılmış bir kaza olarak tarihe geçecek gibi gözüküyor.